En la vida anímica del individuo, el otro cuenta, con total regularidad (…) y por eso desde el comienzo mismo la psicología individual es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero enteramente legítimo.
(Freud, 1921, p. 67)
En el último año me he incorporado como psicóloga al Servicio de Área Programática y Redes en Salud (SAPS) del H.Z.G.A “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la ciudad de La Plata. Primeramente, me gustaría realizar una breve historización acerca de la creación de estos servicios a los fines de situar las coordenadas en las que se enmarca mi trabajo. Los SAPS surgen como propuesta del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en el año 2020 en medio de la emergencia sanitaria por Covid-19 con un objetivo claro y preciso: acercar el Sistema de Salud a la comunidad -garantizando el derecho a la salud- y propiciar una nueva cultura sanitaria que esté a la altura de la complejidad que nos presentan las problemáticas de salud. Los mismos vertebran su trabajo sobre tres ejes: la asistencia, gestión e investigación y formación en salud, los cuales serán operativizados a través de la construcción de redes y una perspectiva integral de la Salud.
Si bien mi incorporación se llevó a cabo en el último tiempo, el equipo de salud venía trabajando desde el año anterior sobre algunas problemáticas sanitarias relevadas a través de diversas actividades y prácticas en el territorio de su Área Programática, resultando una de las más relevantes el consumo problemático de sustancias. La misma viene teniendo un crecimiento cada vez mayor -según refiere la población- y presenta una gran complejidad en tanto sabemos que, más allá del lugar que la sustancia pueda tener en la economía subjetiva de cada sujeto, en ella se entraman diversos elementos históricos, culturales, sociales, económicos, subjetivos, entre otros.
En este sentido, mi práctica se ha encontrado interpelada por el sufrimiento de las personas del barrio cuyas realidades ponen en el banquillo a nuestra ya no tan nueva Ley Nacional de Salud Mental n° 26.657, la cual ha significado un gran avance en cuanto a las personas con padecimientos subjetivos reconociéndolas como sujetos de derecho. Como sabemos, una de las novedades de la ley ha sido concebir a las “adicciones” como uno de los modos posibles de padecimiento subjetivo que requieren de políticas sanitarias, instaurando que “Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud” (art. 4). Además, se estableció que las internaciones en Salud Mental no fueran jurisdicción de la justicia sino de equipos de salud interdisciplinarios en los que debiera haber al menos un psicólogo o psiquiatra, llevándose a cabo en hospitales generales. Este viraje retira a las problemáticas de salud mental de una perspectiva de control social para situarlas como un padecer y, por lo tanto, asunto de los profesionales de la Salud. Asimismo -y aquí tenemos un punto importante en cuanto a la protección de los derechos de los pacientes- las internaciones involuntarias tendrán lugar no desde un paradigma en el cual un sujeto con padecimiento mental pueda revestir peligrosidad y debiera ser normalizado para reincorporarse luego a la sociedad, sino desde el paradigma de Derechos Humanos que la considerará pertinente sólo en aquellos casos donde se evalúe un riesgo cierto e inminente para el sujeto o para terceros. Tal como refiere la ley:
“La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social” (art. 14)
Tomamos, entonces, a la ley como una fuerte orientación no sólo legal sino clínica de nuestro quehacer profesional en tanto adherimos al paradigma de Derechos Humanos y, en mi caso, al trabajo interdisciplinario e intersectorial que apuesta a la garantía del derecho a la Salud en general y al derecho a la Salud Mental en particular. Sin embargo, no es tan sencillo operativizar estos lineamientos a la hora de acercarnos al territorio, el cual tiene sus propias leyes que compiten frente a frente con aquella. Allí nos encontramos con el objeto droga no solo como un objeto de consumo para algunos, sino también como objeto de compra y venta, volviéndose mercancía y un mal necesario para la economía de algunas familias.
En cuanto a lo subjetivo vale recordar una apreciación freudiana que casi un siglo después mantiene su vigencia y riqueza clínica. Sigmund Freud se mostró muy interpelado por los malestares de su época y haciendo alusión a ellos dirá:
“Así como para el conjunto de la humanidad, también para el individuo es la vida difícil de soportar” (Freud, 1927, p.16)
Desde ya que esto se recrudece si, además, en las condiciones de vida de alguien no hay acceso a derechos básicos como son poder alimentarse, atender su salud, tener una vivienda, escolarizarse, tener un trabajo digno, entre tantas otras cosas. Ahora bien, frente a este malestar en la cultura[1] Freud (1930) sitúa que existen calmantes de los que no se puede prescindir para soportar los embates de la vida, entre los cuales ubica a las “sustancias embriagadoras” (p. 75). Dirá de ellas que
“Bien se sabe que con ayuda de los «quitapenas» es posible sustraerse en cualquier momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio, que ofrece mejores condiciones de sensación.” (p. 78)
De este modo, no debemos perder de vista la pregunta por qué lugar ocupa la sustancia en cada sujeto –en tanto hay diversas relaciones con las sustancias-, resultando a su vez interesante intentar asir qué lugar ocupa también en un territorio. Es por ello que no podemos dejar de analizar la época contemporánea en la cual la ciencia y la técnica han tomado las riendas, propiciando la ilusión de que el sujeto es su propio empresario y puede gestionar su individualidad a gusto. En ella los objetos de consumo han ascendido al cenit social como aquello que garantizaría la felicidad produciendo, a su vez, sujetos consumidores. De este modo el mundo se divide entre aquellos que tienen acceso a los objetos que el mercado vende y aquellos que no, efecto de la desigual distribución de la riqueza. En este orden de cosas la salud es concebida como una responsabilidad individual, dejando por fuera las condiciones sociales de producción de subjetividad que inciden en ella.
Podríamos decir que la droga se vuelve un objeto de intercambio, circulando en los barrios y cobrando un particular lugar. En algunas ocasiones es un modo de hacer lazo entre los jóvenes y un tratamiento para la angustia, aristas que no podemos desoír al momento de pensar estrategias de abordaje posible. El objeto droga reina y divide: concentra grupos de personas y, a su vez, fragmenta los lazos familiares y comunitarios. Las familias -algunas cansadas, otras angustiadas, otras conservando todavía fuerzas- demandan a gritos una respuesta del Sistema de Salud como representante del Estado en el intento de evitar lo que viven en su cotidianeidad: muertes por el consumo de sustancias o por las violencias, criminalización y estigmatización que en torno a ella se producen. Sin ir más lejos, la noticia sobre la cocaína adulterada que ocasionó múltiples muertes en nuestro país puso en evidencia las oscilaciones que se dejan ver también en el trabajo cotidiano con el consumo: hay momentos agudos en los que se ponen en movimiento intervenciones interdisciplinarias e intersectoriales -movilizándose recursos humanos y materiales- para luego dar paso a momentos donde se calman las aguas y hay muchas dificultades en el sostenimiento de una estrategia de trabajo integral, reanudándose los mismos circuitos sociales e institucionales.
La demanda comunitaria cobra nombre propio: considera que es la internación la vía para resguardar la integridad física y psíquica de los jóvenes que se encuentran en riesgo. Se deja leer allí la imperiosa necesidad de una pausa, de un tercero de apelación, al decir de Fernando Ulloa (1995) “(…) que garantice la prevalencia del trato justo (…)” (p. 187) en esta encrucijada. Ahora bien, esto no es posible salvo que el sujeto consienta a ser internado o se evalúe un riesgo cierto e inminente. En ese intervalo en el que no se evalúa la existencia de un riesgo para sí o para terceros, pero tampoco hay consentimiento del sujeto a tratamientos ambulatorios ¿Es posible articular una estrategia acorde a la complejidad de esta problemática? ¿Qué lugar posible para la participación familiar y comunitaria en la planificación de intervenciones de salud? ¿De qué modo introducir el discurso analítico?
Estos son algunos de los interrogantes que me han surgido y que me encuentro intentando poner a trabajar en la tensión entre la Ley n° 26.657 y las necesidades del territorio. Desde ya que la salida no es individual y que el Sistema de Salud no puede abordar estas cuestiones en soledad, haciéndose imprescindible el armado de redes de trabajo con otros sectores como con la comunidad misma, que sea consecuente con los diversos elementos que se imbrican aquí.
¿Qué podemos ofertar como profesionales de la salud y desde qué lugar hacerlo? Aquí me gustaría tomar una referencia de Alicia Stolkiner (2021), quien enuncia
“(…) la información correcta, el sentirse participe resolutivo “en las grandes transformaciones” (en lugar de víctimas pasivas de ellas) sumado al poder construir solidaridad con otros “un atisbo de futuro” tiene a prevenir eficazmente el sufrimiento (…)” (p. 70)
Entendiendo entonces que el consumo problemático de sustancias no tiene una causa unívoca sino que es producto de diversos elementos y que, además, tendrá un lugar singular en cada sujeto no podremos abordarlo encerrados en nuestros consultorios, dejando por fuera las condiciones de vida que constituyen cierta encerrona trágica[2]. Si además hallamos que el consumo de sustancias no es a priori problemático para algunos sujetos -debiendo realizarse un trabajo de sintomatización del mismo- se hace aún más evidente que atrincherados en nuestras instituciones y en el saber disciplinar no llegaremos a buen puerto. Será preciso, en primer lugar, ofrecer un acto de presencia como un estar que pueda alojar el padecer. Entrar en la escena del Otro que configura el territorio será ineludible para, desde allí, propiciar las condiciones que instalen la transferencia no solo con la comunidad sino también las transferencias de trabajo. Como practicantes del Psicoanálisis sabemos que ese estar no será de cualquier modo, ni fusionándonos con la escena comunitaria, sino que implicará tomar distancia de los ideales y de cualquier intento de normalización posible. Sólo instalándonos como un Otro no anónimo para el sujeto (entendiendo por ello también a la comunidad) podremos empezar a introducir el decir analítico en el marco de estrategias integrales de salud, si es que no queremos quedar situados en la extra-territorialidad de la que nos hablaba Jacques Lacan (1966). Así, nuestro desafío será inventar con otros nuevos dispositivos y prácticas que puedan articular lo general de la producción de subjetividad contemporánea y sus respectivos padecimientos y aquellas sutilezas que hablan de lo más singular de cada quien, sirviéndonos de la Ley de Salud Mental para ir más allá de ella. Sobre la tensión de esta doble vertiente versará el trabajo que nos convoque como practicantes del Psicoanálisis y como efectores de Salud Pública, en el intento de hacerle espacio a un tratamiento alternativo del malestar: la puesta en juego de la palabra como contrapropuesta a lo mortífero de la pulsión, y la toma de una posición activa por parte de la comunidad, propiciando condiciones en las cuales los sujetos puedan ser partícipes de la construcción de su salud y transformación de su realidad mediante la restauración de los lazos sociales, yendo a contrapelo de cualquier objetalización.
Si, como sitúa la ley, la preservación y mejoramiento de la Salud Mental “(…) implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.” (Art. 3)…en eso estamos.
Bibliografía
Barros, M. (2018) “La madre y el psicoanalista” en La Madre, apuntes lacanianos. Ed.: Grama. Buenos Aires
Coccoz, V. (2021) “La respuesta del psicoanálisis ante los sufrimientos subjetivos en el ámbito del trabajo” en Nuevas formas del malestar en la cultura. Ed.: Grama. Buenos Aires
Freud, S. (1921) Psicología de las masas y análisis del yo en Obras Completas Tomo XVIII. Ed.: Amorrortu, Buenos Aires.
Freud, S. (1927) El porvenir de un ilusión en Obras Completas Tomo XXI. Ed.: Amorrortu, Buenos Aires.
Freud, S. (1930) El malestar en la cultura en Obras Completas Tomo XXI. Ed.: Amorrortu, Buenos Aires.
Lacan, J. (1966) “Psicoanálisis y Medicina” en Intervenciones y textos I. Ed.: Manantial
Ley Nacional de Salud Mental n° 26.657 (2010). http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/175000-179999/175977/norma.htm
Stolkiner, A. (2021) “Prácticas en Salud Mental”. Noveduc libros. Buenos Aires
Ulloa, F. (1995) “La novela clínica psicoanalítica: historial de una práctica” Editorial Libros del Zorzal. Buenos Aires
[1] Freud, S. (1930) El malestar en la cultura en Obras Completas Tomo XXI. Ed.: Amorrortu, Buenos Aires.
[2] Encerrona trágica es un concepto de Fernando Ulloa (1995), quien la describe como una estructura en la cual alguien para vivir, trabajar, estudiar, recuperar su salud, etc., depende de algo o alguien que lo niega como sujeto.