María Florencia Plantamura florencia.plantamura@gmail.com
Licenciada en Psicología (UNLP). Residente de Psicología en el Hospital Interzonal General de Agudos Evita de Lanús. Realizando la Especialidad en Psicología Clínica con Orientación Psicoanalítica Universidad de Buenos Aires (UBA). Se ha desempeñado como adscripta graduada en la carrera de Psicología en la UNLP. Colaboradora en los proyectos de investigación Historias de la carrera de Psicología en la UNLP (1958-2006) e Historias de la carrera de Psicología en la UNLP, segunda etapa (1958 -2006).
Guido Schinca guido.schinca@gmail.com
Licenciado en Psicología (UCALP). Residencia completa en Hospital Interzonal Dr José A. Esteves. Actualmente psicólogo en el HIAEP Sor María Ludovica. Realizando la Especialidad en Psicología Clínica con Orientación Psicoanalítica Universidad de Buenos Aires (UBA). Ex ayudante graduado en las materias Corrientes Psicológicas 1 y 2, y Psicopatología 1 y 2 (Facultad de Humanidades, Universidad Católica de La Plata).
Introducción
El contenido de este trabajo tomó forma a partir de las disyuntivas que surgieron en el trabajo clínico como residentes de psicología en hospitales públicos. En el tránsito por dispositivos de internación y externación nos hemos encontrado con lo situado por Marucchio (2009) “el psicoanálisis tomó a su cargo ciertos desafíos, entre los que está el de recuperar la clínica de los servicios sustitutivos del asilo, orientados por ideales bien delimitados que vienen de la reforma psiquiátrica y de la rehabilitación psicosocial” (Maruccio citada por Laurent, 2009:4).
Para elaborar este desarrollo hemos elegido articular la teoría con una viñeta seleccionada, respecto del caso de B., paciente de una sala de internación de corto plazo. A lo largo del tratamiento con B. han surgido distintos interrogantes acerca de nuestra función en la sala de internación, en donde se presentaba una tensión entre aquello que se suponía que se debía hacer por el “bien” de la paciente desde los marcos legales en función del alta, e intentar escuchar a B. desde el psicoanálisis. Desde este punto de vista, consideramos menester partir de lo situado por Laurent (2009)
Cuanto más globalizados son los ideales de la civilización, más comunes serán los espacios de civilización que antes permanecían separados, más se propondrá una norma para todos en un utilitarismo sin límites, más nos hará falta recordar (…) que cada uno hace obstáculo a la norma de todos. (Laurent, 2009:25)
De este modo, por momentos, era posible realizar una analogía con la película “Tiempos modernos”, en la cual nos visualizábamos demandadxs como trabajadorxs para ajustar tuercas en una “fábrica de salud mental”, quedando extrañadxs en nuestra función como residentes de psicología con orientación psicoanalítica.
En el trabajo con pacientes internadxs, se suelen escuchar afirmaciones tales como “todxs lxs pacientes internadxs pueden vivir en sociedad”, lo cual consideramos que no sólo desoye lo propio de cada paciente, sino que lo arrasa. Suponer que un axioma impuesto desde otra persona diferente al paciente sin escucharlx (y leerlx) previamente puede ayudarlx, nos parece una contradicción lógica. Es en estas coordenadas que podemos tomar la afirmación de Miller respecto a que “La salud mental tiene, por tanto, como objetivo –no puedo imaginar otro- reintegrar al individuo a la comunidad social”.
Tomar cada encuentro como el primero, y escuchar qué es lo que tiene para decir nos resulta lo más ético que se puede hacer. Si cada sintaxis (en tanto discurso, lógica) es válida, ¿por qué pensar que el alta para todos y todas es una lógica superadora frente a los dichos de una paciente?
Desarrollo
En el momento de la primera entrevista, la paciente contaba con numerosas internaciones, siendo la primera internación hace 15 años, a los 23 años de edad. Los motivos de la primera internación son conductas autolesivas y sus dichos de estar cansada de vivir. Refiere haberse escapado de la casa y haberse dirigido al hospital con la intención de quedar internada. Para lograr esto, dijo que se quería matar. Los primeros síntomas comienzan a los 14 años, siendo el principal la anorexia (según comenta ella). La siguiente internación se produjo a mediados del año siguiente, donde concurre sola nuevamente a la guardia. Refiere alteraciones senso-perceptivas, ideación delirante de tipo místico y persecutorio. El motivo de ingreso fue un intento de suicidio con ingesta de pastillas, siendo externada al mes siguiente.
A partir de aquí hasta la actualidad, se realizan internaciones aproximadamente todos los años, y al menos 2 veces cada año por similares motivos. En una de estas internaciones comenta “necesito vivir encerrada, necesito límites”.
A lo largo del tratamiento, la paciente comenta que su relación con sus compañeras es buena, que se ocupa de su higiene personal, ha logrado continuidad en el dormir, haciendo una re-lectura de su situación inicial: nos dice que cuando fue internada estaba diciendo cosas que no eran reales. A partir del cambio de su posición subjetiva, se decide autorizar una salida terapéutica de 1 día. Sin embargo, B. no vuelve de la salida a la hora pactada, sino traída por una ambulancia al anochecer. Ella afirma no querer volver al hospital para quedarse con su madre, aunque allí sentía las “malas vibraciones del padre”. También se peleó con su hermana porque ésta le habría dirigido una palabra injuriante.
Posteriormente, comienza a presentar diversos fenómenos elementales, desplegando delirios nuevamente. Un tiempo después, esto puede ponerse a trabajar con la paciente, a partir de lo cual los delirios comienzan a acotarse. Debido a esto, se decide una nueva salida terapéutica, pero esta vez estableciendo “reglas” en conjunto con ella: se acuerda adherir al tratamiento, no pelearse con su familia ni vecinxs, y volver al hospital al lunes siguiente, lo cual B. respeta, regresando en el horario pautado.
En una de las últimas salidas B. no regresa. En una comunicación telefónica, comenta no querer volver al hospital por estar cansada de estar internada. Sin embargo, a causa de sus delirios, ella regresa posteriormente; continuando los tratamientos analíticos y farmacológicos.
En este aspecto es importante mencionar que fue el establecimiento de reglas con la paciente, lo cual produjo un cambio en la posición subjetiva de B. A partir de los cambios mencionados y de estos nuevos acuerdos establecidos en conjunto con la paciente, ella pudo ser dada de alta. Es necesario destacar que hasta la finalización de nuestra rotación por dicha sala, la paciente no ha regresado nuevamente.
Por otro lado, a la hora de hablar de internación es menester recurrir a la Ley Nacional N° 26.657 de Salud Mental, donde explicita que el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario, siendo ésta considerada como un recurso de carácter restrictivo, que sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. De este modo, la internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Un aspecto importante se encuentra en el artículo 20, donde se expresa que la internación involuntaria es un recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando, a criterio del equipo de salud, mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.
También consideramos pertinente referirnos al Código de Ética de la Federación de Psicólogxs de la República Argentina. Allí se establece que si el Código de Ética establece un principio superior al exigido por la ley o a los que pudieran emanar de instituciones, lxs psicólogxs deberán cumplir con el principio ético más elevado. En caso de contradicción entre dos bienes protegidos, procederán según el criterio ético de optar por el que ocupe el lugar más alto en la escala valorativa. En el Preámbulo, se lee:
Los psicólogos […] entienden al bienestar psíquico como uno de los derechos humanos fundamentales y trabajan según el ideal social de promoverlo a todos por igual, en el mayor nivel de calidad posible y con el sólo límite que la ética y la ciencia establecen. (Fepra,2013:3)
Como se ve, desde estas fuentes se protege el bienestar del paciente, sin embargo desde el psicoanálisis estamos advertidos del problema que implica “querer demasiado el bien del paciente” (Lacan, 1958:219).
De acuerdo a Gerardo Arenas (2010), la brújula del psicoanálisis puede concebirse según hacia dónde conduzca, y qué medios existen para lograrlo, definiendo tres caracteres: productivo, ético y lógico. Productivo, porque tiene como meta generar algo nuevo, un cambio. Ético, porque este cambio debe contar con el consentimiento del/la analizante, quien es le únicx que puede ubicar aquello de lo que padece. Esto implica respetar el modo de gozar de cada unx, y esta postura de respeto es inseparable de la sumisión de su práctica a la singularidad del/la analizante. Lógico, porque las reglas de la técnica indican y apuntalan la sumisión de lo universal a lo singular.
Es posible pensar que el imperativo tácito (y a veces no tan tácito) de dar salidas terapéuticas rápidamente se opone a su supuesto objetivo, es decir, a la salud del/la paciente. Al respecto, Laurent (2012) establece que “El psicoanálisis no puede determinar su objetivo y su fin en términos de adaptación de la singularidad del sujeto a normas, a reglas, a determinaciones estandarizadas de la realidad”(Laurent ,2012:9). Ante esto, es menester tener en cuenta los desarrollos de Miller (1998), quien sitúa que
El sujeto se constituye siempre como excepción a la regla, y esta invención o reinvención de la regla que le falta la hace bajo la forma del síntoma. Por supuesto, hay síntomas típicos, pero, aunque tengan la misma forma, cada uno es peculiar, particular, porque, como señala Lacan, el sentido de un mismo síntoma es distinto. (Miller, 1998:11)
Conclusión
Como analistas estamos advertidxs respecto a que el modo de gozar, que se instala a partir de una contingencia inicial, se vuelve necesario, no cesa de escribirse. De acuerdo con Arenas (2010), esa es la singularidad, y es por medio del análisis que el sujeto puede reconciliarse con ella. Es en esta línea que consideramos que lo que no cesa de escribirse en el síntoma define la singularidad como un estilo de escritura, es decir, la iteración necesaria de una contingencia inicial. El objetivo del/la analista debería apuntar a interrogar el síntoma del sujeto, por qué sufre y de qué goza. Así, las intervenciones del/la analista deben ajustarse al carácter singular de los arreglos y desarreglos del sujeto en relación con el goce.
De este modo, luego del recorrido establecido consideramos que el trabajo en salud pública desde el psicoanálisis se lleva a cabo sosteniendo la tensión que implica trabajar entre los ideales de “salud para todxs” y los ideales del psicoanálisis teniendo como premisa no adhiriendo a ningún ideal, para no establecerlos como discursos amo, que borren la subjetividad de cada ser hablante.
Referencias bibliográficas
Arenas, G. (2010) En busca de lo singular. Grama, Buenos Aires
Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina (1999). Recuperado de
http://fepra.org.ar/docs/acerca_fepra/codigo_de_etica_nacional_2013.pdf
Lacan, J. (1958). “Intervención sobre la transferencia”. Escritos 1 (209-223). Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentina, 2ª edición.
Laurent (2009) El Delirio de Normalidad, Recuperado de
Laurent (2012) Principios rectores del acto psicoanalítico Recuperado de https://nucep.com/wp-content/uploads/2012/10/eric_laurent.pdf
Ley Derecho a la Protección de la Salud Mental. Disposiciones complementarias. Número 26.657 (2010) Recuperado de http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/175000-179999/175977/norma.htm
Miller J. A. (1998) El ruiseñor de Lacan. En AAVV: Del Edipo a la sexuación. Buenos Aires: ICBA, Paidós, 2001 Recuperado de http://ea.eol.org.ar/03/es/textos/txt/pdf/el_ruisenor.pdf