Autores:
Maricel Wozniak. Licenciada en Psicología. Directora de Asistencia en Subsecretaría de Salud Mental y Adicciones, Municipio de Merlo. Docente del Postítulo en Salud Mental de la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”. Coordinadora del Equipo Interdisciplinario Móvil RVII.
Gisele Ramírez. Enfermera en APS, Municipio de Moreno. Miembro del Equipo Interdisciplinario Móvil RVII.
Axel Bonilla. Licenciado en Psicología. Especialista en Política y Gestión de la Salud Mental. Miembro del equipo de Asistencia de la Subsecretaría de Salud Mental y Adicciones, Municipio de Merlo. Docente del Postítulo en Salud Mental de la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”. Miembro del Equipo Interdisciplinario Móvil RVII.
Introducción
Como problemática nuclear e histórica, así como desafío actual, la fragmentación, segmentación y heterogeneidad estructural del sistema de salud argentino no puede sino derivar en efectos de inequidad, inconvenientes entre el sector salud y otros, obstrucciones en la referencia y contrarreferencia entre niveles de complejidad, conflictos de diálogo entre disciplinas y saberes, sólo por nombrar algunos. El campo de la salud mental no es ajeno a estos problemas: la dificultad para visualizar y establecer la propuesta de APS como estrategia, se reproduce particularmente en las respuestas del sistema de salud al problema del padecimiento mental, configurando barreras de accesibilidad específicas para esta población.
La pandemia, con su consecuente emergencia sanitaria, ha profundizado estas situaciones en la mayor parte de los casos. La brecha existente entre la atención y el acceso a los servicios de salud se ha expandido, obligando a considerar a la accesibilidad como tema ineludible y central en las políticas sanitarias. Frente a este panorama de vulnerabilidad añadida, la superposición de problemáticas sociales y sanitarias promueven el agravamiento y refuerzo del padecimiento subjetivo, por lo que el abordaje integral resulta ser tanto necesario como impostergable.
Aquí, se torna imprescindible la función del equipo Red7, de enlace móvil en el abordaje a la urgencia en Salud Mental, no únicamente en la institución hospitalaria, sino también en el espacio domiciliario/territorial. El dispositivo cumple la función esencial de articulación entre instancias y actores del campo sanitario que se encuentran atravesados por la mencionada fragmentación, procurando garantizar la accesibilidad de la persona con algún tipo de padecimiento mental y su familia al servicio que sea adecuado para su atención.
Fundado desde una posición fuertemente arraigada en la estrategia de APS, la lógica de cuidados y la salud integral, el equipo de Red7 buscará promover y proteger la construcción del proceso salud-enfermedad-atención en cada caso particular, favoreciendo la articulación intersectorial, interdisciplinaria, y entre niveles de atención que la situación amerite, participando, también, en las instancias de evaluación clínica y psicosocial a las que se lo convoque.
De ese modo, como dispositivo sanitario regional privilegiado, el equipo de Red7 perseguirá la estrategia comunitaria establecida en la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 ponderando, no sólo los establecimientos sanitarios locales, en sus diferentes niveles de complejidad, sino también recursos humanos comunitarios (referentes o actores sociales no convencionales) y vías de comunicación locales efectivas (cómo y quiénes las conforman). En esta dimensión, pretende que los usuarios alcancen mecanismos de interacción con los agentes de salud diferentes a los que poseían (si es que existían), favoreciendo la intervención efectiva -es decir, acorde al criterio clínico de la urgencia- y la participación en el proceso terapéutico integral.
La experiencia
Durante los primeros meses del año, en línea con la disposición de la coordinación de Salud Mental regional, Red7 dispuso espacios de encuentro para conversar sobre las prácticas en la urgencia en salud mental destinados a los equipos de guardia médica, servicio social, enfermería y salud mental, contando, además, con la participación, en algunos municipios, de directivos y referentes de enlaces territoriales y APS. Asimismo, se realizó un encuentro con los coordinadores de los CPA de la Región en el que se abordaron temas de interés central, tales como: estructura y dinámica de los equipos de trabajo, la urgencia en salud mental en el primer nivel de atención, intervención en línea de cuidados, redes, enlaces y situaciones problema o casos clínicos.
La propuesta se llevó a cabo articulando una agenda separada por cada municipio, logrando establecer un diálogo con cada grupo, vínculos y referencias mutuas en el trabajo conjunto. El alcance y desarrollo de los encuentros propició un ameno y fructífero intercambio además de permitir la composición de diagnósticos de situación sectoriales, el fortalecimiento los lazos y el trabajo en red. La apuesta se sostiene hacia la continuidad de la experiencia, bajo una lógica de trabajo en línea de cuidados, auspiciando nuevos encuentros.
Expresamente, se trata de la acción en red, al extender los cuidados del individuo más acá y más allá de la urgencia como elemento aislado y singular. Es decir, lograr construir un “antes”, ciertas coordenadas de producción y la importancia de su detección, así como pautas de promoción y prevención, y un “después”, en tanto continuidad del proceso de atención luego del cese del diagnóstico y tratamiento de la urgencia. La línea de cuidados implica al entramado de los servicios y actores como punto central. Implica la noción de integralidad como orientador técnico y ético de las prácticas en salud y salud mental.
Territorio y Desterritorialización
Una vez más, la fragmentación, aunque ahora referida a la trama urbana, se halla ligada a los procesos de desigualdad social y a las barreras -materiales o inmateriales- de acceso a derechos básicos en la comunidad. Aunque la ciudad suele ofrecer equipamientos colectivos que contribuyen al bienestar general de la población, las instituciones proveedoras de bienes y servicios –sean éstas públicas o privadas– en un área metropolitana no siempre están desarrolladas a los fines de satisfacer las necesidades sociales de su comunidad, sino que dependen de la estructura de oportunidades que interviene y modifica las condiciones de vida en la ciudad (Crojethovic, 2020). En este escenario, fuertemente atravesado por las diferencias entre sectores y sus ingresos, la orientación de políticas públicas implementadas reproducirá un territorio polisémico compuesto por los distintos grados de formalidad y legalidad. Es este territorio el que, a partir de las características que adquiera, configura los problemas de salud de una población determinada, conduciendo a que resulte inevitable y necesario que las políticas sanitarias se conciban y diseñen a partir de la dinámica territorial propia de cada lugar.
Es preciso detenerse aquí: territorio no es equivalente a lugar, a espacio, a barrio o comunidad. Territorio los incluye, pero a modo de elemento en un campo dinámico que se conjuga con el mapa de actores, sus relaciones y conflictos, las construcciones históricas y sociales que lo constituyen, los componentes políticos, económicos, culturales, en permanente cambio y transformación. Territorio también es subjetividad; si, como se nombró anteriormente, deben contemplarse bajo esta lógica los problemas de salud de la población, se deduce que, a su vez, las subjetividades se configurarán según sus parámetros, según alcances, límites y oportunidades. Territorio no posee nada de natural; es campo de disputas de poder, encarnación de batallas históricas en un escenario actual, en permanente movimiento.
Así, la dificultad en la definición del territorio nos remite a la clave de lectura vigente en los últimos desarrollos sobre el momento histórico actual de abordajes sobre los procesos de salud-enfermedad-cuidado de las comunidades: el paradigma de la complejidad. Como clave de época, la complejidad viene a desarticular un modelo lineal, positivista, de acercamiento a los problemas de salud de los grupos sociales. Comienza a conceptualizarse la idea de los sistemas autoorganizados y a dar preeminencia a la red de interacciones. Del mismo modo, la verticalidad clásica establecida en el encuentro del agente de salud con el individuo que sufre se muestra insuficiente, promoviendo el corrimiento del eje del saber unilateral y fomentando la posibilidad de la participación colectiva. Según Bang & Stolkiner (2013),
(…) nociones que tradicionalmente se sostenían dejan de ser eficaces para pensar y actuar en una realidad que sólo puede ser comprendida desde su diversidad compleja. La posmodernidad pareciera habernos sumergido en un proceso de desestructuración de lo macro, con una consecuente y creciente estructuración de lo micro donde pasan a un primer plano las acciones concretas, históricas y geográficamente situadas, de los diversos actores sociales. (p. 130)
Entra en juego, entonces, la teoría de redes en salud (Rovere, 1999), entendiéndose, fundamentalmente, como un concepto vincular. Aquello que se vincula son personas; la unidad de una red sería la unidad de vínculo, en tanto que la unidad básica de vínculo es la relación entre sujetos. Más aún, la red es
(…) un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo e integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes, al ser éstos socialmente compartidos (Bang & Stolkiner, 2013, p 131)
Al introducir el elemento participativo, la perspectiva de redes devela la dimensión activa de los sujetos y las relaciones de poder que los entrelazan. Esto resulta crucial, tanto en un sentido técnico-asistencial como ético-político, ya que existe una diferencia sustancial entre sentirse objeto de intervenciones ajenas o saberse sujeto activo de la toma de decisiones en lo referente a los propios procesos de salud-enfermedad-cuidado. Aquí, el individuo, persona, paciente, se transforma en actor social.
Retomando lo anterior, es la lógica de redes la que acabará por erradicar el sentido tradicional del territorio, en tanto localización espacial. Se trata de ir un paso más allá en la planificación estratégica de los abordajes en salud, abriendo paso a una nueva concepción sobre el escenario de intervención: en extremo, la operación de redes desterritorializa (Rovere, 1999).
Desterritorializando el encuentro con la urgencia
Sin lugar a dudas, los diferentes dispositivos regionales que intervienen en la urgencia deben ser nombrados como actores de la red, de modo que la operación de desterritorialización también los implica. En definitiva, debe poder desarticularse la concepción de la “exclusividad” de la urgencia o la “propiedad” del paciente -figurada, por ejemplo, en la célebre expresión “ese paciente no es mío”-, para alcanzar una articulación estratégica acorde a las coordenadas que la complejidad de la situación presenta. La urgencia en salud mental no admite respuestas fragmentadas; no en vano el paradigma vigente en Salud Mental Comunitaria hace especial hincapié en el ejercicio de lo “inter”: interdisciplina, intersectorialidad, interinstitucionalidad.
Bajo estos lineamientos, el equipo de Red7 sostendrá y promoverá el enlace, articulación e integralidad en el abordaje de la urgencia. El trabajo es desafiante, ya que convoca permanentemente a la construcción colectiva, a la intervención innovadora, desanudando saberes cristalizados, soluciones parciales y competencias individuales. Aun así, se confía en que representa la práctica participativa real en el trazado y consolidación del proceso salud-enfermedad-cuidado de un sujeto en particular.
Bibliografía
Bang, C., Stolkiner, A. (2013) Aportes para pensar la participación comunitaria en salud/salud mental desde la perspectiva de redes. En Revista Ciencia, Docencia y Tecnología | Año XXiV | No 46 | mayo de 2013 | (123 – 143)
Dabas, E. (1998). Redes sociales, familias y escuela. Buenos aires: Paidós.
Rovere, M. (1999) Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad, Rosario: Ed. Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte (reimpresión)
Crojethovic, M. (2020) Mirando el campo de la salud: problemas, actores, instituciones y territorio / María Crojethovic. – 1a ed . – Los Polvorines: Universidad Nacional de General Sarmiento, 2020. 122 p.; 28 x 20 cm. – (Política, políticas y sociedad. Cuadernos de trabajo ; 4)