El campo de la salud, como cualquier otro campo, se encuentra atravesado por corrientes que rivalizan respecto al carácter de su objeto de trabajo. Una multiplicidad de líneas teóricas y escuelas disputan por la caracterización de ciertos padecimientos y el uso de categorías diagnósticas. En algunos casos prevalecen argumentos de índole más biologicista y en otros se resalta su carácter multidimensional, relacional y contextual.
A la sombra de enfoques divergentes en torno a la asociación entre el género y la salud/ salud mental, en la esfera de la interpretación de la violencia interpersonal hacia las mujeres, también coexisten diversos modelos explicativos, algunos de los cuales se mantienen vigentes a pesar de contar con escasa apoyatura empírica. De estas posiciones se derivan diferentes propuestas de abordaje, algunas de orientación individual y otras (las menos), grupal.
Desde una mirada socio antropológica, este trabajo cabalga entre los aspectos socioculturales y la salud integral, más precisamente entre las categorías sociales vinculadas a la salud /enfermedad (que se elaboran intersubjetivamente) y lxs trayectorias[1] de mujeres (Cis[2] que atraviesan situaciones de violencia por motivos de género (VMG).
Nos proponemos compendiar algunos de los rasgos presentes en las trayectorias de mujeres en situación de violencia por motivos de género (MSVMG) y examinarlos en relación a las principales respuestas institucionales emanadas del ámbito público de la salud.
De itinerarios y trayectorias
A lo largo de la última década, diversas fuentes de información, técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de datos, nos han permitido mapear modalidades de intervención y analizar espacios y dispositivos (específicos y no específicos) de atención de las MSVMG dentro del campo de la salud en la Ciudad de Buenos Aires (Teodori, 2016, 2018, 2023). En ese enclave, categorías como itinerarios y trayectorias (Margulies y col., 2006), nos habilitaron una lectura situada de las experiencias de las MSVMG y captar sus modos singulares de avanzar (y retroceder) en circuitos establecidos e informales que revelaron el carácter no lineal -y hasta cíclico- de los procesos de búsqueda de atención.
Caracterizamos a algunas de las trayectorias como estables dado que en ellas, las MSVMG permanecían en los diferentes espacios y cumplían con los múltiples requerimientos institucionales (también vinculares y comunitarios) en pos de una resolución. Documentamos asimismo que la mayoría había interrumpido tratamientos psicológicos y/o había discontinuado procesos judiciales y también que, de manera intermitente, fragmentada e iterativa, muchas MSVMG habían abandonado ciertos circuitos institucionales pero mantenían una relación firme con otrx/s (Teodori 2016).
Observamos a su vez que las MSVMG llegaban a los dispositivos específicos de atención de la VMG, mayormente por recomendación o “mandato” de algún servicio de justicia o por indicación de un profesional de la salud. También que la mayoría -afectada por violencia psicológica en el marco de la pareja-, con anterioridad o al momento del estudio, había cursado un tratamiento de salud mental y/o presentaba problemas de salud de diversa índole y severidad.
Un gran malentendido
Al estudiar específicamente los procesos de atención de la VMG en el campo de la salud, reparamos en que lxs profesionales médicxs reconocían atender a mujeres cuyos diagnósticos eran inespecíficos y que esa condición y ciertos problemas de salud, eran atribuibles a situaciones de violencia. Refiriendo incluso haberlo corroborado, lxs profesionales médicxs fueron capaces de enumerar gran cantidad de signos y síntomas dentro de un amplio espectro que abarcaba desde el retraimiento hasta los trastornos gastrointestinales (Teodori, 2023)[3]. En el plano de las intervenciones con MSVMG, las más referidas fueron las derivaciones a otros servicios, principalmente Salud Mental y Servicio Social. Esta situación, sumada a la percepción de que la atención médica de las MSVMG debería seguir un curso diferente del resto de las mujeres, ha de leerse en clave de una racionalidad biomédica que otorga escasa jerarquía a los “problemas psicosociales”, “complejos”, entre los que se encontraría la violencia.
De todos modos, ciertas prácticas que podríamos calificar de vacilantes exceden a la problemática de las violencias y remiten más a un malentendido de la cura que se generaliza en la atención de la salud. Cortés (1997) nos alerta sobre el difícil vínculo entre médicxs y pacientes. Basada en una desproporción entre demandas y respuestas, la relación que se entabla, para la autora, resultaría imposible[4].
Para dar cuenta de ello, a continuación nos proponemos bosquejar algunos tópicos en la atención de la salud de las MSVMG:
1-El sistema de salud cuenta con limitada capacidad para la detección y el abordaje oportuno de las violencias.
La racionalidad técnica imperante en las respuestas institucionales tanto en el campo de la salud como también en el Sistema de Justicia, establece patrones y parámetros rígidos a la hora de visibilizar a las MSVMG que transitan por esos espacios. Cuando se sondea VMG, en general, se busca a una víctima “ideal” que porte signos “visibles” que revelen una evidencia indiscutible y se apela a que sean las propias MSVMG quienes traduzcan su sufrimiento al lenguaje de la ciencia. Deben exponerse a sí mismas como sujetos sufrientes, que buscan legitimarse como víctimas a través de una revelación física o de un ejercicio narrativo (Das apud Teodori, 2016).
2-Frente a los ojos de lxs profesionales, las presentaciones de la VMG muestran un carácter “borroso”.
A la hora de pensar cómo se visibilizan algunos casos de VMG, se advierten dificultades atribuibles a la organización del sistema de salud pero también a la formación de los equipos de salud. Suelen presentarse, por ejemplo, obstáculos para discernir si se trata de una situación de violencia o si se está ante un problema de salud mental. Allí habitualmente el conflicto reside en la imposibilidad de captar cierta malla compleja en la que se insertan lxs sujetxs y detenerse en el sufrimiento difuso (Bonet, 2020) que encubre. Esta situación conspira contra la producción de una patología “diagnosticable”. El esperado diagnóstico que supone la respuesta técnica a un padecimiento que hasta entonces era definido sólo social o subjetivamente, no puede ser enunciado y la significación del padecimiento que demandan lxs sujetxs queda vacante.
3- Algunas de las respuestas que se brindan en el campo de la salud tienden a la medicalización del padecimiento de las MSVMG.
Esta situación se enmarca en un contexto más amplio donde la lógica y las prácticas de atención de la biomedicina privilegian la dimensión orgánica de los problemas de salud por sobre su carácter histórico social y su componente subjetivo. Su definición parte de un conjunto de síntomas y signos objetivos que se integran a una dinámica de procedimientos fáciles de cuantificar y de mostrar. Los procesos de medicalización suponen mucho más que la absorción de ámbitos sociales por parte de la esfera de la biomedicina, se asientan también en la desvalorización y estigmatización de prácticas que no se encuentran bajo supervisión médica. En suma, la medicalización acarrea mecanismos de normalización, moralización y responsabilización que se plasman en la redefinición de percepciones tanto de profesionales y como de legos (Conrad, 2007; Young, 2009).
4-La figura del paciente, la víctima o la MSVMG se modelan a partir de la imposición y el reconocimiento de definiciones, categorías y conocimientos específicos que sedimentan y conforman hábitos consolidando tanto la experiencia de padecimiento en términos de enfermedad como las de atención y cuidados (Recoder, 2011).
El carácter múltiple y diverso de la medicalización ofrece claves para comprender la actuación de la biomedicina en la creación de categorías de población susceptible o personas más médicamente producidas (Rose apud Epele, 2013). No se limita a definir, clasificar, detectar y tratar padecimientos sino que la (bio) medicalización (Iriart, 2012) conduce a generar una población sensible a potenciales riesgos e indicios que pueden derivar en enfermedades. El proceso de “estar enfermo” y llegar a ser designado como tal, se organiza en la interacción entre instituciones profesionales y profanas y la conducta social resulta moldeada por el proceso del diagnóstico y tratamiento (Alves, 2006; Kleinman, 1980). A la luz de este planteo, proponemos revisar la mayor predisposición a asignar a las mujeres ciertas patologías mentales sin contar con pruebas rigurosas (Chesler apud Mantilla, 2015).
5-Las posturas predominantes en torno a las categorías de trauma y estrés postraumático[5] se inscriben en una perspectiva lineal y anclada en la dimensión individual, a partir de la cual se patologizan experiencias dolorosas.
Desde una perspectiva sociológica e integral que rescata la dimensión procesual y social, la noción de construcción social del trauma apunta a ampliar la categoría de trauma. No habría un trauma en sí, sino experiencias traumáticas para cuya comprensión resulta imprescindible considerar al menos dos momentos: uno, el del evento traumático y otro posterior, centrado en la apropiación social de las vivencias. Por tanto, el trauma no puede ser pensado sino en el seno de las relaciones con lxs otrxs y las instituciones (Souza Silva, 2012). Para las MSVMG, esas interacciones se producen en el marco de sus redes vinculares (familia, agresorxs, vecinxs, comunidad) tanto como en las instancias institucionales de salud, seguridad, justicia, etc. donde conviven discursos legos y expertos[6], culpabilizantes y liberadores (Teodori, 2018). De manera que la recomposición del cotidiano, la construcción de sentidos y nuevos proyectos de las MSVMG requieren ser pensados en clave de acompañamiento, escucha, confianza, credibilidad, etc.
6-La práctica de prescripción de medicación psicofarmacológica en la atención de MSVMG comporta serias consecuencias que generalmente no son advertidas por los servicios de salud.
La medicación psiquiátrica puede provocar alteraciones en el comportamiento, obturar la capacidad de comprender el malestar y actuar conscientemente para enfrentarlo (Galende apud Teodori, 2018). Asimismo la ingesta de psicofármacos suele lentificar las reacciones de las MSVMG impidiéndoles actuar y protegerse de las agresiones físicas. Esta forma de “mitigar” los padecimientos suele traer como resultado mayor vulnerabilidad y tolerancia de las mujeres a las violencias (Galleti, 2019). Como correlato, las prácticas que subyacen a una prescripción precipitada, se amparan en un saber que adopta estrategias y líneas de acción orientadas a cierta eficacia relegando la búsqueda de fundamentación teórica y la reflexión epistemológica. Una Psiquiatría que en su seno, deja proliferar controversias nosológicas y diagnósticas en torno a los trastornos mentales, los torna susceptibles a influencias no científicas (Young, 2009).
7-La asignación de un perfil psicopatológico a las MSVMG que tiende a responsabilizarlas, puede incrementar su vulnerabilidad
A partir de prácticas profesionales, el saber del sujetx respecto de su propio padecer, se reafirma y se organiza. Sin embargo, en ocasiones, lxs profesionales se interpelan escasamente acerca de su propia capacidad de escucha e ignoran las significaciones y expectativas de lxs pacientes en torno a sus padecimientos. De esta forma, se soslaya que el diagnóstico, en lugar de tener un efecto organizador, puede contribuir a generar perturbación en la identidad del propix sujetx.
A la par que se desestiman los efectos puntuales de la medicación, las prácticas de psicofarmacologización ligadas a la patologización, comportan un etiquetamiento del padecimiento (Kleinman, 1980). En particular, cuando se trata de dolencias no visibles que tienden a desafiar la realidad material de los padecimientos y estos resultan ambiguos o no verificables para el entorno, las personas afectadas pueden resultar desautorizadas (Good apud Teodori 2018). En el caso de las MSVMG, esta situación refuerza su estigmatización y contribuye a legitimar el discurso de quien/es ejerce/n la violencia.
8- En las trayectorias de las MSVMG, las figuras de la locura y la muerte pueden asociarse a los pretendidos instrumentos de la cura: los medicamentos psicofarmacológicos.
La inmediatez y la reducción de la complejidad de las experiencias mediante la utilización de categorías psiquiátricas (como la de estrés postraumático) suelen conducir a una medicalización precipitada. El uso de medicamentos psicofarmacológicos ya sea bajo indicación médica o en forma de automedicación que aparece en forma frecuente en las experiencias de las MSVMG puede ser considerado una estrategia de afrontamiento y la sobreingesta de fármacos por su parte, puede atribuirse a francos intentos de suicidio[7] o estar orientada a inhibir síntomas persistentes. En todos los casos de MSVMG estudiados (Teodori, 2018) donde hubo referencias a intentos de suicidio y/o ideación suicida, las mujeres habían estado bajo tratamiento psiquiátrico y/o habían utilizado psicofármacos como medio para quitarse la vida o para planificarlo.
Es de señalar también que la ingesta de psicofármacos puede comportar estigmatización y culpabilización de la mujer al reforzar la idea de que el maltrato responde a un perfil psicopatológico.
9- La adherencia o apego al tratamiento por parte de las MSVMG a diferentes dispositivos en el ámbito de la salud suele ser baja.
La principal respuesta organizada para atender a MSVMG en el campo de salud reúne diferentes dispositivos, en su mayoría, psicoterapéuticos de abordaje individual. En ellos se constata una baja adherencia o apego por parte de las mujeres producto tanto de ciertas características personales (organización de su vida cotidiana, sobrecargas de cuidado, etc.) como de la dimensión institucional y el tipo de dispositivo del que se trate. Para algunas mujeres las estrategias grupales se muestran más elegibles que otros dispositivos, incrementándose su efectividad al disponer de un ámbito compartido entre pares (Miracco y col., 2010) donde en general se incorpora la perspectiva de género.
Una moneda que sigue en el aire
La VMG es uno de esos objetos (de conocimiento y de intervención) que no están nunca construidos por completo, se rehace permanentemente a partir de cambios que son resultado de los activismos, de las militancias, de las teorizaciones feministas, de los efectos de las políticas públicas.
En el campo de la salud, a pesar de la implementación de la ley Micaela de capacitación obligatoria en género para todas las personas que integran los tres poderes del estado (Nº 27499) y la creación de dependencias de Géneros y/o Diversidades en casi todas las jurisdicciones del país, verificamos cierto estancamiento y hasta retroceso en materia de abordajes a las VMG, especialmente luego de la experiencia de la pandemia (Teodori, 2021).
Desde una posición relativamente “híbrida” que ocupamos entre los servicios de salud y la academia, nos arriesgamos a sembrar nuevas preguntas para desandar ese intrincado camino de la invención de las violencias como problema. Nos asisten para ello las teorizaciones de la salud feminista y una perspectiva queer que apelan a la apropiación crítica de las tecnologías biomédicas y los avances científicos (Pérez, 2019; Szwarc, 2023) reconociendo el carácter subordinado y desventajoso de la posición de las mujeres y las personas del colectivo LGTBIQ+ que resultan afectadxs diferencialmente por malestares que derivan de las asimetrías de poder.
A la luz de estas lecturas alertamos sobre la imprecisión, las ambigüedades y la escasa capacidad para reconocer síntomas específicos y diferencias significativas en la expresión de los procesos de salud/enfermedad/atención cuidado en función del género. También que la escasa sintonía que predomina en la relación entre la palabra de pacientes y médicxs muchas veces hace que, frente a la incertidumbre, lxs médicxs se vean compelidxs a responder a través de actos de autoridad técnica, como por ejemplo la prescripción de fármacos.
Lejos de entenderlos como faltas o vacíos en el conocimiento científico, valiéndonos de las epistemologías feministas críticas, resaltamos que en el caso de las mujeres y LGTBIQ+, se trata de una exclusión que fue constitutiva de la ciencia como tal. Pero la ciencia y la tecnología que en determinados contextos pueden ser vistas como dispositivos de control (Hester, 2018), también comportan modos apropiables para ampliar los límites de acción y reducir la exclusión. Tenemos numerosos ejemplos inspiradores para avanzar con esas, nuestras propias agendas…
*Pintura de Omar Burgos
Referencias bibliográficas
ALVES, Paulo. 2006 “A fenomenologia e as abordagens sistêmicas nos estudos sócio- antropológicos da doença: breve revisão crítica”. En Caderno de Saúde Pública, 22 (8), pp. 1547-1554.
BONET, Octavio. 2020 “En busca de la salud mental. Sufrimiento y vulnerabilidades en la formación en medicina familiar y salud mental”. En D. Zenobi y O. López Sánchez (Eds) Políticas terapéuticas y economías de sufrimiento perspectivas y debates contemporáneos sobre las tecnologías psi. Instituto de Investigaciones Gino Germani
CONRAD, Peter. 2007. The medicalization of society. On the transforming of human condition in disorders John Hopkings University press Baltimore
CORTÉS, Beatriz. 1997. “Experiencia de enfermedad y narración: el malentendido dela cura”, Nueva Antropología, vol. XVI, N° 52.
EPELE, María. 2013. “El tratamiento como palimpsesto” Cuadernos de Antropología Social 38:7-31
GALETTI, Hilda. 2019. Indicadores clínicos de las violencias contra las mujeres en las parejas heterosexuales: las marcas de las violencias sobre la salud. En Miranda, M. compiladora Las locas: miradas interdisciplinarias sobre género y salud mental. La Plata. EDULP.
HESTER, Helen 2018. Xenofeminismo: tecnologías de género y políticas de reproducción. Buenos Aires: Caja Negra
KLEINMAN, Arthur. 1980. Patients and healers in the context of culture. An exploration of the borderland between Anthropology, Medicine and Psychiatry. Berkeley: University of California Press.
IRIART, Celia. y RÍOS, Lisbeth. 2012. “Biomedicalización e infancia: trastorno de déficit de atención e hiperactividad“. Interfaz – Comunicação, Saúde, Educação, 16 (43):1008-1024.
MANTILLA, Jimena 2015. “Imágenes de género en la construcción de diagnósticos psiquiátricos: el caso del trastorno límite de la personalidad en la perspectiva de los/as psiquiatras y psicólogos/as de la Ciudad de Buenos Aires” Revista Mora núm. 21.
MARGULIES, Susana BARBERY Nélida y RECODER María Laura 2006 “VIH – SIDA y “Adherencia” al tratamiento. Enfoques y perspectivas”. En Antípoda Revista, Nº 03 (julio-diciembre), pp. 281-300. Disponible en: http://antipoda.uniandes.edu.co/view.php/107/index.php?id=107 [última consulta: 30 de abril de 2023].
MIRACCO María. Et. al. Estrategias de afrontamiento en mujeres maltratadas: la percepción del proceso por parte de las mujeres. Anuario de investigaciones Facultad de Psicología – UBA / Secretaría de investigaciones 2010. Volumen XVII: 59-67. Última consulta: 30 de julio de 2023].
PEREZ, Moira 2019. “Salud y Soberanía de los cuerpos: propuestas y tensiones desde una perspectiva queer”. En Fundación Soberanía Sanitaria Salud feminista: soberanía de los cuerpos poder y organización. Buenos Aires, Tinta Limón.
RECODER, M. Laura; KOIFMAN, M; BALDANI, A; GAUTO, M; ROJAS MENA, M; GROSSO, B; PAGE, A.; IOVANE, A; BIDART y L; PLAZA DIAZ, M. 2021. Experiencias de seguimiento, atención y aislamiento de personas definidas como contacto estrecho y personas con COVID-19, en cuatro localidades de las Provincias de Salta y Santiago del Estero, Argentina. Informe de resultados. Residencia en Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación.
RECODER, M. Laura 2011 Vivir con HIV-Sida. Notas etnográficas sobre el mundo de la enfermedad y sus cuidados. Buenos Aires, Biblos.
SOUZA SILVA, Geze. 2012. “Corpo e tempo na experiencia de recomposiçao do cotidiano de mulheres em situaçao de violencia sexual”. En: M. Rabelo y col., Trajetórias, sensibilidades, materialidades: experimentaçoes com a fenomenologia. Salvador: EDUFBA. pp 95-138
SZWARC Lucila 2023 Cruces e intersecciones entre salud y movimientos feministas y LGBT+: Una propuesta de salud feminista. En Salud Mental y Géneros. Alli, A. Burwiel, J. Reynoso, M. Compiladores Buenos Aires Acercándonos Ediciones.
TEODORI, Claudia & RECODER M Laura 2023. Violencia por motivos de género en el campo de la salud. Un entramado de categorías, problemas y experiencias. En Salud Mental y Géneros. Alli, A. Burwiel, J. Reynoso, M. Compiladores Buenos Aires Acercándonos Ediciones.
TEODORI, Claudia. 2021. Continuidades y rupturas a la luz de la pandemia. Enfoque desde un Centro de Salud. En: Margulies & García compiladoras Diario Antropológico de la Pandemia por COVID-19. Programa de Antropología y Salud, Instituto de Ciencias Antropológicas. Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires pp. 63-76
———— 2018. Redes vinculares y apoyo social en la respuesta a la violencia de género. Los dispositivos grupales para mujeres. En Sivak, R. Resiliencia: de las neurociencias a las redes sociales– 1ra. Edición Buenos Aires: Librería Akadia Editorial.
————2016, A los saltos buscando el cielo. Trayectorias de mujeres en situación de violencia familiar. 2ª edición. Buenos Aires: Biblos.
YOUNG, Allan. 2009. “When anthropology meets science: An interview with Allan Young”. Altérités, 6(1): 110-118.
[1] Actividades desarrolladas en la búsqueda de atención y apoyo para enfrentar sus padecimientos en espacios como servicios de salud, organizaciones comunitarias, comisarías, juzgados, etc.
[2] Nos referimos aquí a mujeres cuya vivencia sexo genérica coincide con la asignada al nacer. Los alcances de nuestras investigaciones no llegan a abarcar a las personas LGTIBQ+ entre quienes la VMG se expresa de manera particular.
[3] La mitad de las señales identificadas se ubica en la esfera de la salud mental.
[4] En la relación médicx-paciente se espera que lx médicx responda a la demanda de curación de la enfermedad pero también que opere sobre la re-significación del padecimiento.
[5] Actualmente existe cierto consenso en utilizar la categoría de stress post traumático ya no solo está referida a un evento único, extraordinario e inesperado (Álvarez apud Teodori, 2018).
[6] El mismo Síndrome de la Mujer agredida o maltratada, basado en el proceso de indefensión aprendida y el ciclo de la violencia (Walker apud Teodori, 2018), aunque reconocido inicialmente por orientar procedimientos y peritajes en el campo judicial (Facio y col., apud Teodori, 2018), patologiza y desplaza el centro del problema a la capacidad mental de las mujeres sin permitir dar cuenta de su singularidad y potencialidad de transformación
[7] El consumo abusivo de psicofármacos en mujeres jóvenes se debe a la búsqueda de anular síntomas resistentes (por ejemplo el insomnio) o a intentos de quitarse la vida (Brasesco apud Teodori, 2018).