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Autora: Eva Manzella; Título: Estructura Aérea I.
A partir de su sanción en 2010, Argentina cuenta con la Ley Nacional de Salud Mental N°26.657, una normativa de avanzada con respecto a los estándares internacionales de salud mental y derechos humanos. A pesar del sustantivo avance que supuso la incorporación de esta herramienta normativa, la misma se encuentra aún pendiente de implementación plena, en tanto si bien se hallan en curso experiencias transformadoras y se crearon organismos de control y garantía de derechos (arts. 21 a 26 y 29 a 40), aún resta profundizar y efectivizar aspectos centrales como la generación de dispositivos sustitutivos intermedios de base comunitaria (art. 11), la transformación de las instancias de formación de les trabajadores de salud mental (art. 33), la conformación generalizada de equipos interdisciplinarios (arts.8, 13 y 15) y, finalmente, la completa sustitución y cierre de las instituciones monovalentes (art. 27). A la vez, si bien en el articulado de la Ley 26.657 se estableció que el área de salud mental debía recibir como mínimo el 10% del presupuesto total de salud (art.32), en cambio, desde el momento de promulgación de la Ley 26.657 nunca ha superado el 2% de dicho presupuesto.
La Ley 26.657 implicó la introducción de una profunda ruptura epistémica y ético política en las formas de concebir a los sujetos, los padecimientos y las formas de atención. Estos cambios fueron a su vez ampliados y consolidados por la entrada en vigencia a partir de agosto de 2015 del Nuevo Codigo Civil y Comercial de la Nación (en particular en sus artículos 31 a 50, Ley 26.994). La ruptura mencionada implicó la sustitución de un enfoque tutelar en favor de un abordaje en salud mental centrado, como piso de toda discusión, en un enfoque comunitario y en la noción de la persona con padecimiento psíquico como sujeto de derecho. Así, además de impulsar cambios de orden epistemológico y conceptual, se inauguró una transformación ético política capaz de proyectar sus efectos hacia la esfera práctica capaz de conducir la reformulación de los itinerarios terapéuticos e impactar en las representaciones sociales con respecto a la salud mental.
El recorrido que propongo en este espacio problematiza algunos aspectos de los procesos des/institucionalizadores en salud mental en Argentina. Parto para ello de considerar el papel crítico de las guardias de salud mental de hospitales psiquiátricos en relación con los circuitos institucionales que transitan las personas usuarias de servicios en el proceso de atención. En particular, basaré mis reflexiones en experiencias de investigación desarrolladas en el ámbito de la provincia de Buenos Aires (Valero, 2006; Valero y Faraone, 2019).
Para este fin, recupero el concepto de desinstitucionalización, planteado por Rotelli, De Leonardis y Mauri (1987), entendiendo que envuelve un componente polisémico que abarca perspectivas, tanto reformadoras como administrativas, contrapuestas en sus principios fundantes. Mientras la perspectiva reformadora asume una aproximación centrada en la restitución de derechos sobre la base de la abolición de toda forma de control social, se diferencia de su acepción administrativa y deshospitalizadora centrada en la reducción económica sobre la base de la disminución de camas.
Profundizando en la primera acepción, retomo la definición de des/institucionalización propuesta por Faraone (2015) quien reformula el concepto, por medio de su expresión con una barra interpuesta, para referir a la necesidad de problematizar la tensión permanente que enlaza los procesos de institucionalización y desinstitucionalización a la vez que conduce a profundizar en la complejidad y la multireferencialidad del mandato disciplinador de la instancia manicomial en todas sus dimensiones (Faraone, 2015).
Estas reflexiones a la vez se cimentan sobre la necesidad de revisar los procesos des/institucionalizadores a partir del análisis de los circuitos y trayectorias institucionales que se refuerzan y se reformulan conforme avanza el proceso de transformaciones en el campo de la salud mental. Así, atender a los circuitos institucionales y las trayectorias, posibilita identificar los efectos y ponderar la profundidad de los cambios instrumentados. En particular, sugiero que el espacio de guardia de salud mental de los hospitales psiquiátricos constituye un nodo crítico y a la vez paradojal para el análisis de los circuitos institucionales. Su carácter paradojal reposa en que constituye un dispositivo ambivalente, en tanto, a partir del refuerzo de dinámicas hospitalocéntricas, puede oponerse a procesos des/institucionalizadores pero también afianzarlos, constituyéndose en escenario estratégico para las transformaciones postuladas en el marco normativo.
Junto con avances en el desarrollo de políticas públicas en diversas jurisdicciones hacia un modelo de atención en salud mental comunitaria, el Censo Nacional de Personas internadas por motivos de Salud Mental (2019) estableció 12.035 personas internadas en instituciones psiquiátricas (tanto públicas como privadas). De ese total, se identificó que el 63,6% se encontraba internada por motivos sociales y que el 53% lo ha estado por 2 o más años (Censo Nacional de Salud Mental, 2019). Esta situación es resultado de un proceso histórico de segregación que constituye una deuda social que, además de la adecuación del modelo de atención al marco normativo, demanda que se impulsen prácticas reparadoras por los daños infringidos sobre este conjunto en particular.
Según el Informe 2019 de la Comisión Provincial por la Memoria, la atención del padecimiento mental en la Provincia de Buenos Aires se realiza casi exclusivamente en dispositivos monovalentes, especializados en discapacidad y Centros de Prevención de las adicciones (CPA). El informe señala que todas las instituciones[1] presentan prácticas y discursos manicomializantes y que la forma de atención es fragmentada y desarticulada con respecto a la comunidad (CPM, 2019). Según los datos relevados para 2018, dado que la provincia contaba, para ese entonces, con escasos dispositivos sustitutivos para la atención de la salud mental en el territorio, de un total de 2064 internaciones en los monovalentes provinciales, dos tercios correspondieron a reinternaciones (CPM, 2019). Se señaló también que el circuito de internación-externación-reinternación configura un efecto hidráulico (Bachrach 1976; Feeley, 1978) que resulta en una profundización de las desigualdades por medio de un sistema que opera un recorte en el conjunto social que transita hacia la internación reforzando selectivamente el ingreso a la internación de aquellas personas que carecen de redes de contención familiar y/o comunitaria y que viven en vulnerabilidad económica y social (CPM, 2019).
En la Provincia de Buenos Aires, en particular a partir del cambio del gobierno en 2019, se inició un giro en la política provincial de salud mental, expresado en la presentación en diciembre de 2020 de un Plan de Adecuación de los hospitales neuropsiquiátricos bonaerenses con el fin de avanzar en las transformaciones establecidas por la Ley 26.657. Si bien se están produciendo avances sustantivos en materia de una transformación del modelo de atención en salud mental, el momento actual se caracteriza por la coexistencia entre servicios en la comunidad insuficientes para las necesidades de atención y cuidado extramurales en salud mental y la presencia aun dominante de estructuras de internamiento bajo un modelo manicomial asilar.
En tal transición, y en contraposición con el marco normativo vigente, la guardia de salud mental puede constituir un escenario que no aloja y deshospitaliza por medio del rechazo a la atención y cuidado con el argumento de “no es para acá” sin ofrecer un enlace dentro de una red de dispositivos de salud (Faraone, Valero y Bianchi, 2015). Del mismo modo, la guardia puede ser un dispositivo convergente con circuitos de transinstitucionalización hacia otras instituciones de encierro (como los son las instituciones gerontopsiquiátricas, las denominadas comunidades terapéuticas destinadas a la atención de los consumos problemáticos y otras instituciones para niñas, niños y adolescentes) que perpetúan el modelo manicomial asilar en una cadena que expulsa las problemáticas de salud mental en un ida y vuelta desde y hacia otros dispositivos (Costa, Verón, Mattioni y Parodi, 2019). Por último, la guardia de salud mental puede también constituirse en un espacio que impulse y consolide la reconfiguración de los circuitos institucionales en clave des/institucionalizadora orientada por un enfoque en salud mental comunitaria.
Ya en camino de algunas reflexiones finales diremos que la atención a los circuitos y trayectorias institucionales nos permite ver la película en movimiento, saliendo de la lógica de los discursos que avalan o cuestionan el articulado de la Ley 26.657, para reflexionar sobre la direccionalidad de los procesos implicados. Un enfoque que atienda a la construcción de los circuitos y trayectorias es un soporte central para identificar y valorar entre los efectos previstos e imprevistos reconociendo las continuidades y discontinuidades con el modelo de atención manicomial asilar como también los alcances de las transformaciones en curso hacia un modelo de atención en salud mental comunitaria.
En función de lo expuesto hasta aquí diremos también que lo cierto es que, junto con la continuidad del viejo modelo de atención, la ley 26.657 se ejerce todos los días. Resulta urgente avanzar hacia su plena implementación por medio de una construcción de un proceso de transición que sostenga las prácticas de atención en salud mental al tiempo en que se crea y amplía una red coordinada de dispositivos sustitutivos que expandan el horizonte de transformación. El problema no es la ley o su articulado, los problemas en cambio se derivan de su incompleta implementación. Si bien la vigencia de un marco normativo de avanzada es un gran paso, se requiere, con responsabilidades diferenciadas, dar cuerpo, asignar recursos, ampliar miradas y disponer acuerdos entre los diversos campos disciplinares y los múltiples sectores involucrados.
Referencias bibliográficas
Comisión Provincial por la Memoria (2019) Informe Anual 2019. El sistema de la crueldad XIII. Sobre lugares de encierro, políticas de seguridad, salud mental y niñez en la provincia de Buenos Aires. Disponible en: https://www.comisionporlamemoria.org/archivos/cct/informesanuales/Informe_2019.pdf
Costa, J.P., Juaniz Verón, B., Mattioni, M. y Parodi, D. (2019) Contextos de desigualdad: los equipos interdisciplinarios de salud mental en guardias polivalentes. Conciencia Social. Revista digital de Trabajo Social. Vol. 3, Nro. 5. Carrera de Licenciatura en Trabajo Social. Facultad de Ciencias Sociales. UNC. pp. 228-240. Disponible en:
https://revistas.unc.edu.ar/index.php/ConCienciaSocial/article/view/26139. ISSN 2591-5339
Faraone, S. (2015) Reformas estructurales, contexto actual y proceso de transformación en el campo de la Salud Mental. En: Faraone, S. Bianchi, E. y Giraldez, S. (comps.) Determinantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales. Actores, conceptualizaciones, políticas y prácticas en el marco de la Ley 26.657. Buenos Aires: UBA Sociales.
Faraone, S.; Valero, A.S. y Bianchi, E. (2015) “Salir del pantano”. Violencias, infancia y equipos de salud: claves para pensar dispositivos y acciones en salud mental. Derecho y Ciencias Sociales. Instituto de Cultura Jurídica y Maestría en Sociología Jurídica. FCJ y S. UNLP, Nº 12 (Violencias), 70-88 .ISNN 1852-2971.
Ley N° 26.657, Ley Nacional de Salud Mental (2010). Publicada en Boletín Oficial N°32.041, 3-12-2010.
Ley N° 26.994 Código Civil y Comercial de la Nación (2014). Publicada en Boletín Oficial N° 32.985, 8-10-2014.
Rotelli, F., De Leonardis, O. y Mauri, D. (1987) Desinstitucionalización: otra vía (la reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la Europa Occidental y de los «países avanzados») Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría, VII (2): 165-187.
Valero, A.S. (2006) Violencia institucional y modelos de formación profesional en las decisiones de internación psiquiátrica. Revista Clepios, XII (2), 52-56.
Valero, A.S. y Faraone, S. (2019) Las capas de la violencia: intersecciones entre salud mental y género en el camino hacia la internación. Experiencias de investigación etnográfica en Provincia de Buenos Aires. En: Miranda, M. (comp.). Las Locas. Miradas interdisciplinarias sobre género y salud mental. La Plata: Edulp: 183-207. http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/80724
[1] En particular en la Provincia de Buenos Aires, la mayor parte de la atención en salud mental se concentra aún en los 4 hospitales monovalentes con que cuenta la provincia. Estos son: José A. Estéves, de la localidad de Temperley en Lomas de Zamora; Alejandro Korn, de La Plata; Domingo Cabred, ubicado en Open Door, Luján; y Domingo J. Taraborelli, de Necochea. (CPM, 2019)